说说癌症的那些新事儿：诊治观念正在“反转“”

9?11恐怖袭击现场的消防员


循证医学之父萨基特


癌症治疗一直按先手术、后放疗和化疗等模式进行，但是，这种模式在国内外一些专家看来已落伍了

癌症诊治观念的“反转”

一、外科医生朱正纲四处去“拦刀”

世界上有无数疾病，对于每种疾病的治疗都必须通过一个漫长的认知过程，才能找到合适、成熟和科学的治疗方式。现在，癌症的传统治疗方法，就有了不少反转。

根据过去的临床和基础医学的研究，医学界总结出对癌症治疗的模式是：先手术，后放疗、化疗以及现在采用的新方法――免疫疗法。为何恶性肿瘤能开刀的，首选开刀呢？医学界认为：这就如同先把大山（肿瘤主体）搬掉，再用化疗、放疗等把周围的小土块清理掉一样，是卓有成效的治疗模式，学术上称作“去肿瘤负荷手术”。

现在，对于这种治疗模式，在国内外一些专家看来已经落伍，至少是对晚期癌症病人不能按这套模式来治疗。上海瑞金医院胃肠外科的胃癌诊治与研究专家朱正纲提出，不能对晚期胃癌病人开刀，因为晚期病人开刀后没多久就会复发，生存期很短。相反，要采取另一种方法，先化疗，后手术。

这种新的治疗观念和做法是国外几年前提出来的，称为“转化治疗”，是在临床研究的基础上得出的。新的癌症治疗方法颠覆了传统癌症的治疗观念，即先“转化”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，把晚期肿瘤转化到中期、甚至早期，然后再进行手术切除。

手术前的肿瘤转化方式是化疗，上海瑞金医院试用的这种新治疗方法叫“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”（NIPS），已有一年多了。治疗结果令人吃惊：原本大面积扩散的肿瘤细胞不见了，腹水不见了，拳头大小的肿瘤缩小到豆粒大小……一批晚期患者在几个疗程的NIPS治疗后，再接受肿瘤切除手术，存活期一年以上。此前，医生对他们的生存期预判仅为3-6个月。

基于这样的结果，作为外科医生的朱正纲四处去“拦刀”，他认为急着开刀没用，还会起反作用。北京协和医院、上海中山医院、上海肿瘤医院、北京肿瘤医院等大医院的一些医生也在转变观念，不轻易给晚期胃癌患者开刀。

为什么朱正纲等医生深信对晚期癌症先化疗再手术的治疗方式才能更好地救治患者呢？这是有科学依据的，它是国外医生在临床上进行循证医疗所得出的结果。

二、循证医学观念认为，专家意见可信度最低

很多疾病是在不断试错的过程中才找到最好的治疗方法的，上述的胃癌新疗法就是在获得了证据才提出的，这涉及一个现代医学新观念――循证医学（医疗）。

循证医学意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，港台地区称证据医学。它是1996年由英国牛津大学约翰?拉德克利夫医院国家卫生服务部循证医学中心临床流行病学专家萨基特等人提出的，代表专著是《怎样实践和教授循证医学》。在这部专著的最新版（2000年版）中，萨基特把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。

循证医学的基本内容可归纳为一个核心概念、两个金标准证据、三个基本要素、四个基本步骤和五级证据梯度。

一个核心概念就是医生治病要讲证据和依靠证据，而证据来源于最新的高质量的临床研究结果，这是相对于个人经验的外部证据。

不过，证据有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的证据，也就是两个金标准证据。一是多个随机对照试验的系统评价（RCT），即系统综述或荟萃分析；二是单个样本（病例）量足够大的随机对照试验，这两者是证明某种诊疗方法有效性和安全性的最可靠证据。

三个基本要素是指，临床医生对待不同的患者要依靠三个基本要素制定最佳诊疗方案，即收集到的最新最好的临床研究证据、医生熟练的临床经验和患者的个体情况及其意愿。

四个基本步骤是指，在临床实践中提出问题，在全世界范围内寻找证据，对收集到的最新最全面的证据进行评价，然后用确认为最好的证据进行应用，之后对疗效进行评价。

五级证据梯度是指，将研究证据按质量、可靠度分为五级，证据的有力程度依次降低。一级为所有RCT的系统评价，二级为单个样本量足够大的RCT，三级为非随机的对照研究，四级为无对照的系列病例观察，五级为专家意见。

萨基特认为，在临床治疗中应首先考虑使用一、二两级金标准证据，在没有金标准证据的情况下可依次使用其他级别的证据，专家意见可信度最低。

按照上述循证医学的理念，晚期胃癌或其他晚期癌症的治疗，从以往先手术再化疗到现在先化疗再手术的治疗方式的转变应当有证据，按瑞金医院的证据来看，现在应用NIPS方法已治疗了30多例晚期胃癌病例，手术转化成功率达到70%，其中肿瘤彻底切除的达到77.8%。转化治疗后，患者生存期都已达到一年以上，生活质量也都不错。

然而，按照循证医疗的两个金标准中第二个标准，即单个样本（病例）量足够大的随机对照试验来看，瑞金医院的证据只有30多例。因此，还需要有更多的病例来证明这种治疗方式的有效性。

三、专科医生各自为战的时代落伍了

医生在诊治癌症中，还需遵循医学专业协会、权威的国家医学研究中心或权威的国家卫生行政部门制定的治疗指南，这些治疗指南也是根据循证医学研究的成果制定的。

NCCN是美国国家综合癌症网络的简称，由世界上25个著名的癌症中心（包括美国的NCI）组成的一个非营利联盟组织，每年发布各种恶性肿瘤的临床实践指南，由于具有广泛性和权威性，已得到全球临床医师的广泛认可和遵循。

中国卫生部同样发布有相关的癌症诊治指南，如针对胃癌就有《胃癌诊疗规范（2011年版）》。

然而，在临床诊治中，我国还是有很多医院和医生并不完全按照指南治病，而是各自为战，以自己的临床经验和专科特点进行治疗。同样以胃癌为例，胃癌患者如到医院不同的科室如外科、肿瘤内科、放疗科等求治，这些科室就会分别对病人进行手术、化疗和放疗的治疗，这种做法并不符合胃癌诊治指南要求，缺少总体治疗观。

为改变这种现状，中山大学附属第六医院进行了新的尝试，他们成立了胃肿瘤多学科联合门诊，胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、胸外科、介入科、病理科等专科医生聚集在一起，对每一例胃癌病例进行讨论，就患者的最终诊治方案达成一致。这种联合门诊能为患者提供个性化、最优化的治疗方案，同样适合于其他癌症和疾病的治疗。

徐婷病故与医疗选择

今年9月7日下午，26岁的90后女演员徐婷因患恶性淋巴肿瘤在北京304医院去世，此前她已经辗转治疗了几个月。

徐婷的去世表明，面对癌症，人类的能力还是有限的。然而，如果对癌症进行积极治疗以及选择适宜的治疗方式，仍可以极大地减少患癌后的死亡率，达到世界卫生组织对癌症防治提出的“三个1/3”的目标，即1/3的癌症可以预防；1/3的癌症可以早期发现并治愈；1/3的癌症病人可以通过有效的综合治疗减轻痛苦，延长生命，提高生活质量。

徐婷的去世，表明她连世界卫生组织的后一个1/3的目标都没有达到，原因何在？大量的媒体报道已经勾勒了初步的原因，这是徐婷个人选择的结果。

今年5月，南京的一家医院初步诊断徐婷患癌，但是包括徐婷在内，全家人都不相信。

此后的7月9日，徐婷在微博上晒出了在北京301医院和北京肿瘤医院拿到的检查报告单，两家医院的检查报告全部指向恶性淋巴肿瘤。

尽管这两家医院都建议她进行化疗，但徐婷考虑后还是拒绝了。这是基于徐婷个人的生活经验的选择，这种选择也促使徐婷走向了两个岔路，一是不打算通过西医的方式查清楚到底患的是哪种癌症，二是不愿意化疗。因为她看到过“成都最帅交警”秦思瀚患白血病化疗后，头发掉光、虚弱不堪但最终还是逝去。她认为采取西医治疗，会导致人财两空。

实际上，徐婷患的是T淋巴母细胞淋巴瘤，这是一种致命性极高的恶性肿瘤。尽管国内外对这种恶性淋巴瘤的治疗方法争议较大，但是一致认为，联合化疗加上自体造血干细胞移植的个性化治疗，可以让部分患者获得较好的治疗效果和较长的生存期。但是，徐婷基于个人的生活经验选择了中医治疗，其中包括拔罐、刮痧、针灸、放血等。

中西医有各自的特点和适应症，拔罐、刮痧等对于祛除疲劳有帮助，在今年的奥运会上已经通过美国游泳名将菲尔普斯等变成网红，但对于治疗T淋巴母细胞淋巴瘤，显然并不适宜，更没有对症的作用。针灸有助于止痛，而放血迄今为止尚未证明对什么特定病症有疗效。所以，这些方法对于治疗徐婷的病来说是南辕北辙，甚至是缘木求鱼。

虽然徐婷并没有一直执迷不悟，最后还是从岔路上返回，接受化疗。化疗的结果也彻底反驳了她的个人经验，她没有像秦思瀚那样掉头发，体重也没有变化。并且有了初步疗效。

然而，这一切都晚了。徐婷是在去世前一周才进行化疗，根据临床医生的经验，T淋巴母细胞淋巴瘤早期就会远处播散，侵及骨髓和中枢神经系统，因此即便是早期患者也应按Ⅳ期（晚期）对待，进行化疗。在去世前，徐婷妈妈问她，现在才做化疗，后悔吗？她说，后悔！这已足以说明问题。

徐婷的去世当然说明了癌症的凶险，但是患癌后，采取怎样的治疗方案也极为重要。问题是，谁来向徐婷以及千千万万个徐婷传播正确的癌症防治知识，这才是最重要的。

9?11后患癌者激增的教训

2001年9月11日，纽约世贸中心双子大厦受到恐怖分子劫持的客机袭击，遭到灾难性后果。

15年过去了，对美国人来说，9?11的阴霾依然没有散去，因为仅仅是患癌人数的激增就让美国人惊恐不安。受到双子大厦倒塌灰尘和其他污染物影响，参与地面营救的消防员、警察、环卫工人、志愿者以及世贸中心附近的居民，癌症患者人数达到5441人。而且，还大约有7.5万人因9?11恐怖袭击导致其他健康受损。

这5441名癌症患者中，约有一半人的年龄在55岁-64岁之间，所患的癌症各种各样，最主要的是甲状腺癌、白血病、肺癌、食道癌、前列腺癌。

对此，有过一个统计数字。早在2012年，美国医学会学报刊登了纽约市卫生局做的一项研究，他们对5.5万多名曾经暴露于废墟粉尘中的人进行统计，其中有1187人已经被确诊为癌症，患癌率约为2158/10万，而美国总的癌症发病率为300/10万。而且，以今天的5441例癌症患者与5.5万多名暴露于废墟粉尘的人作比，癌症发病率更高，为9892/10万。显然，9?11事件令癌症患者激增是不争的事实，需要吸取的教训很多，其中最主要的是社会医学方面的教训，也就是基于政治的原因，让无辜的民众暴露于高浓度的污染环境之中。

事发后，为了让世界看到美国是坚强的，不会被恐怖袭击吓倒和击垮，政府出面安抚公众，并鼓励人们上班，包括美国环保局、安全健康委员会等部门都出来向公众信誓旦旦地保证：“空气是安全的，放心呼吸；水是安全的，放心喝。”

对于这一点，美国公众后来也认识到了，尤其是癌症患者指出，政府更关心的是经济状况，他们需要保住美国世界经济中心地位，纽约便是其中的面子。

但是，要知道，建于1966年的纽约世贸大厦，建筑中使用了大量石棉等化学材料。恐怖袭击引发大火，有120万吨高强度、高密度的建筑材料在燃烧，其中北塔就有300-400吨石棉物质释放出来。此外，高楼内有五万多台电脑，燃烧后也释放出大量有害物质。

对此，美国记者与美国地理协会的调查人员共同协作，拿出了与美国政府说法不同的尘土样本分析，发现恐怖事件发生后，纽约市中心的尘土中，含有大量的石棉、铅、人造纤维和多环芳烃等有害物质，这些物质具有高强度的腐蚀性，其碱性强度相当于家里的清洁剂。

世界卫生组织早已公布，石棉、铅等化学物质属于高致癌物质。在恐怖袭击后，政府马上鼓励人们上班，无疑是让公众暴露于极高浓度的致癌物中，为日后的癌症高发埋下了祸根。

其实，灾难发生后，许多国家的政府都会采取隐瞒真相的方式，鼓励甚至要求公众在重度污染环境下工作和在污染地生活，而不是采取措施让公众撤离污染地，从而把更多的无辜者推向危险境地。例如，为了申办2020年奥运会主办权，2013年9月，日本首相安倍晋三在支持东京申奥时称：尽管2011年3月11日日本大地震及海啸后福岛第一核电站发生核泄漏，但环境“处于控制之下”。当时，日本国内便有不少声音指责安倍所言不实，因为情况的发展并不如安倍所言，而是核电站的污染难以清除，受污染的地下水和污水不断向海中排放。

与此同时，日本东京电力公司也上行下效，称核污染可以控制，而且，由于当时该公司没有及时告知人们核泄漏的具体细节，连驻日美军的救援人员的饮用水和洗澡用水也可能受到了污染，一些美军人员甚至还驾驶直升机前往福岛救灾。

在明白了真相后，2011年曾参与日本地震及海啸救援的400多名人员状告东京电力公司，称他们因遭受辐射而罹患白血病、脑瘤以及多种癌症，要求赔偿，眼下这一官司仍在进行当中。

对于9?11恐怖袭击之后相关人员患癌激增的事实，美国政府到现在也不愿承认，而是要求进行科学研究来确认。

实际上，谁都知道，当空气和水中包含有大量污染物之后，工作和生活在这种环境下的人们，患癌几率必然增加。所以，在污染物尚未完全消除和环境并没有恢复到安全状况之前，鼓励公众在污染环境中工作和生活，对人们无疑是一种第二次伤害。美国9?11事件的教训，值得各国认真吸取。